Sabtu, 14 April 2012

Pendaftaran Bimbel

Sanggar Belajar Insan Cemerlang

DATA SISWA

Nama
Isi dengan nama lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir

MM
/
DD
/
YYYY
Agama
Alamat

Street Address

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal / Zip Code

Country
Pendidikan
 SD/MI 
 SMP/MTs 
 SMA/SMK/MA 
Kelas
Nama Sekolah
No. Telp/ Hp
Email

DATA ORANG TUA

Nama Ayah
Isi dengan nama lengkap
Pendidikan
Pekerjaan
Nama Ibu
Isi dengan nama lengkap
Pendidikan
Pekerjaan
Gaji Orang Tua
 < Rp 1juta 
 Rp 1 Juta - Rp 2 Juta 
 Rp 2 Juta - Rp 4 Juta 
 > Rp 4 juta 
Foto
foto ukuran 3 x 4

Setelah submit haraf konfirmasi ke 021 925 938 91

www.insan-cemerlang.blogspot.com
Image Verification
captcha
Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]

0 komentar:

Posting Komentar